Діти | Поліклініка

Прізвище Ім'я по Батькові (дитини) *

Дата народження (дитини) *

Стать *

Місце народження (дитини) *

Місце реєстрації (дитини) *

Місце фактичного проживання (дитини) *

Свідоцтво про народження (дитини) *

Назва органу, що видав свідоцтво про народження (дитини) *

Дата видачі свідоцтва про народження (дитини) *

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (дитини)

Прізвище Ім'я по Батькові (одного з батьків) *

Дата видачі свідоцтва про народження (дитини) *

Контактний номер телефону (одного з батьків) *

Електронна адреса (одного з батьків)

Серія і номер паспорту (одного з батьків) *

Назва органу, що видав паспорт (одного з батьків) *

Дата видачі паспорту або ID картки (одного з батьків) *

Запис № хххххххх-ххххх (одного з батьків)

Дата видачі паспорту або ID картки (одного з батьків)

Скан копії документів (якщо дитина 2021-2022 р.н)

Click or drag a file to this area to upload.

Прізвище Ім'я по Батькові лікаря *